Le semestre obligatoire de stage en médecine générale doit être effectué auprès d’un médecin généraliste agréé par le Département de médecine générale.

Ce stage ne peut être accompli durant le premier semestre du DES. Il peut être fait, dans les limites des postes mis au choix, au cours des 2^ème, 3^ème, 4^ème et 5^ème semestres.

La période de stage chez le praticien généraliste agréé a une durée de six mois. A Brest, il est prévu que ce stage soit fait selon une formule souple comportant une période de 4 à 5 mois auprès de praticiens généralistes agréés et de 1 à 2 mois dans des structures ou des cabinets de soins primaires ou de prévention. La durée obligatoire du stage en médecine générale est de 4 mois minimum (soit 16 semaines effectives), sous peine de non validation du semestre.

Cette période de stage peut et doit se dérouler sous une forme suffisamment souple :

- Soit sous la forme de deux stages d’un mois chacun,

- Soit sous la forme de plusieurs périodes de stage de huit à quinze jours,

- Soit sous la forme ponctuelle d’un stage de quelques demi-journées dans une structure ou dans un cabinet implantés dans l’environnement professionnel du maître de stage (officine, structure d’HAD, réseau, cabinet infirmier ou de kinésithérapie, professionnel libéral, etc…)

Ces stages en structures hors cabinet peuvent être répartis sur toute la durée du semestre, à l’exclusion du premier et du dernier mois qui doivent impérativement s’effectuer chez le maître de stage coordonnateur. L’affectation dans ces structures, quelle que soit la formule, fera l’objet de l’établissement d’une convention signée directement entre le responsable de la structure et la faculté.

Les médecins des structures extrahospitalières qui assurent la formation des internes ne peuvent pas bénéficier du versement des honoraires pédagogiques prévus à l’article 4 du décret du 16 mai 1997, qu’ils soient salariés de ces structures, salariés de l’Education nationale ou vacataires de ces structures, de l’Education nationale ou d’une association agréée.

L’interne stagiaire doit accomplir les onze demi-journées de formation hebdomadaire que lui impose son statut de la façon suivante :

-  Neuf demi-journées sur site de stage (cabinet libéral ou hors cabinet)

-  Deux demi-journées de formation personnelle (séminaires ou ateliers organisés à la faculté, préparation de la thèse, action de formation continue…).

La demi-journée de formation auprès du praticien a été fixée à quatre heures. Neuf demi-journées chez le praticien correspondent ainsi à trente six heures de présence hebdomadaire. En fonction du mode d’exercice du praticien et des conditions d’accueil du stagiaire, ces trente six heures de présence hebdomadaire peuvent être modulables mais doivent être respectées.

Le maître de stage doit être une personne physique et non une personne morale (cabinet de groupe par exemple).

La formation de l’interne durant son semestre de stage est confiée à des médecins généralistes installés en libéral, agréés par la faculté de médecine de Brest. L’agrément des maîtres de stage est prononcé sur les critères officiels suivants :

- Etre médecin généraliste installé depuis au moins trois ans,

- Exercer une activité principale de médecine générale,

- Recevoir un avis favorable du Conseil du Département de médecine générale en conseil restreint ; cet avis tient compte de la formation pédagogique spécifique à la maîtrise de stage suivie par le médecin généraliste,

- Recevoir l’avis favorable du Conseil de Faculté,

- Adhérer à une structure de Formation Médicale Continue et y participer effectivement,

- S’engager à participer à une journée pédagogique de formation spécifique à la maîtrise de stage au cours de la première année de l’agrément, puis une fois tous les deux ans au minimum, tant que l’agrément est sollicité.

L’agrément est prononcé pour une durée de trois ans renouvelable. Le Département de médecine générale de Brest dispose actuellement d’une cinquantaine de médecins généralistes agréés. Pour diversifier la formation de l’interne et pour alléger la charge incombant au praticien, trois maîtres de stage au maximum peuvent prendre en charge un résident au cours du semestre.

La présence du stagiaire chez chaque maître de stage doit être comptabilisée, en fin de semestre, en mois entiers.

Ils ont mission d’accueillir l’interne, de réaliser avec lui un bilan de compétences puis de planifier le semestre de stage en fonction des objectifs définis, du projet professionnel ainsi que des contraintes organisationnelles. Ils ont la responsabilité d’évaluer puis de valider le stage. Leur rôle pédagogique de formateur est essentiel, aussi une formation spécifique à la maîtrise de stage est-elle aujourd’hui exigée.

Pour effectuer la planification du semestre, le premier mois de formation se déroule chez le maître de stage coordonnateur et un suivi régulier, en particulier à mi-stage, doit être systématiquement programmé et respecté par chacun des acteurs.

Le maître de stage coordonnateur assure le relais entre le résident, les autres médecins formateurs et la faculté.

Pour faciliter le choix de stage auprès du praticien par les internes, une fiche d’identification de chaque maître de stage coordonnateur est actualisée. Elle comporte plusieurs paramètres utiles, relatifs à leur exercice et à leur environnement professionnels. Ces données peuvent vous aider dans votre choix.

Les places sont mises au choix en même temps que celles des postes hospitaliers. Le nombre de places proposées correspond au 1/6^ème du nombre total de résidents, soit environ 17 places pour 2005/2006. Le nombre exact de places est fixé par accord entre les Affaires médicales du CHU, la DRASS et la Direction du Bureau du Département de médecine générale de la faculté. Pour permettre aux différentes promotions de valider ce stage pratique et pour assurer la meilleure adéquation possible entre le nombre d’internes à choisir et le nombre de postes proposés, il est indispensable que tous les postes de stage auprès du praticien soient pourvus à l’issue de chacun des choix. Le choix des places est effectué selon le classement aux épreuves classantes nationales, sauf décision d’une autre procédure acceptée par l’ensemble des internes.

Elle est établie par les soins de la faculté. Un exemplaire est adressé aux praticiens et cosigné par l’interne en stage, les maîtres de stage, le Directeur Général du CHU et le Doyen de la faculté.

Un modèle de convention type est fixé avec les structures hors cabinet, ainsi qu’avec certains professionnels libéraux qui accueillent les résidents.

Les internes qui ont choisi le stage auprès d’un praticien doivent être assurés en responsabilité professionnelle

- Pour les dommages éventuels qu’ils peuvent causer aux patients,

- Pour les dommages éventuels qu’ils peuvent causer au maître de stage.

En l’absence de cette assurance, la convention ne peut être établie et le stage ne peut débuter.

Pendant la durée de son stage auprès du praticien, l’interne perçoit du CHU de rattachement le salaire et les indemnités relevant de son statut.

Il ne peut percevoir de rémunération, ni de son maître de stage, ni des patients.

Il ne peut percevoir les honoraires liés aux actes qu’il accomplit seul.

Seuls les maîtres de stage agréés par la faculté perçoivent des honoraires pédagogiques dont le montant, fixé de façon forfaitaire actuellement, est calculé sur la base mensuelle de 534 € (3500 F). Sous l’angle des cotisations et de la fiscalité, ces honoraires sont alignés sur la situation des honoraires médicaux.

La DGS a confirmé que ces honoraires pédagogiques ne peuvent être versés aux maîtres de stage qu’à l’issue du semestre auprès du praticien. En aucun cas, ces honoraires ne peuvent donner lieu à un versement mensuel ou trimestriel, même si les praticiens effectuent des périodes de stage par mois entiers.

Le logement et la nourriture restent à la charge de l’interne. Sauf cas exceptionnel et temporaire, ces prestations ne peuvent  être fournies par les maîtres de stage.

Toutefois, pour faciliter localement ces prestations, une lettre est adressée aux directeurs des différents établissements hospitaliers de la subdivision de Brest leur demandant d’accorder, dans la mesure de leurs possibilités, un logement et la nourriture (moyennant rémunération) aux internes qui en font la demande expresse.

Le stage de six mois chez le généraliste doit permettre à l’interne d’accomplir plus ou moins rapidement des actes médicaux en autonomie sous supervision rapprochée. Aussi le stage comporte-t-il une progression pédagogique en trois phases suffisamment souples qui peuvent se succéder ou se chevaucher :

- Une phase d’observation, au cours de laquelle le stagiaire se familiarise avec son nouvel environnement. Elle doit être la plus brève possible.

- Une phase semi-active, au cours de laquelle le stagiaire peut exécuter des actes en présence du maître de stage (supervision avec observation).

- Une phase active, au cours de laquelle le stagiaire peut accomplir seul des actes, le maître de stage pouvant intervenir en tant que de besoin. Un des objectifs majeurs du stage est d’œuvrer vers cette autonomie du résident (supervision sans observation rapprochée dans la journée ou le lendemain).

La progression du stage est organisée par le maître de stage coordonnateur, avec l’accord des autres maîtres de stage dans le respect et la cohérence des objectifs pédagogiques fixés.

L’interne peut accomplir des actes de façon autonome durant la phase active du stage. L’exécution des actes médicaux est subordonnée au consentement du patient et à l’accord du maître de stage. L’interne ne peut exécuter que les actes dont le maître de stage a la pratique habituelle, sous sa responsabilité, que ce soit en sa présence ou en dehors de celle-ci.

Le nombre d’actes accomplis par le stagiaire ne peut excéder une moyenne de trois actes maximum par jour. Cette moyenne est calculée sur la durée totale du semestre, ce qui revient à autoriser une moyenne globale de 300 actes sur la durée du semestre.

Les actes accomplis seuls par le stagiaire donnent lieu à la rédaction d’une feuille de soins qui est signée par l’interne. Sa signature est précédée de ses nom et prénom et de la mention manuscrite «interne en stage ». Cette signature devra figurer également sur la feuille de maladie sous la case où est indiqué le montant des honoraires perçus. Ceux-ci reviennent au maître de stage.

Depuis le 1^er novembre 2001, l’accomplissement de deux semestres hospitaliers ainsi que la validation intégrale du stage auprès du praticien sont obligatoires pour obtenir la licence de remplacement.

S’il est interdit à l’interne d’accomplir les gardes libérales attribuées à son (ses) maître(s) de stage, en revanche, il lui est vivement conseillé d’accompagner son maître de stage durant son service de garde dans le but d’améliorer sa formation.

L’accomplissement de gardes dans les services hospitaliers par les internes durant leur semestre de stage auprès du praticien est possible, aux conditions suivantes :

-  Etre réalisées en dehors des horaires du stage chez le praticien,

-  Etre limitées à quatre par mois,

- Etre soumises au triple accord préalable du chef de service d’accueil, du directeur de l’hôpital concerné et du maître de stage coordonnateur de l’interne.

Le contrôle des absences sur les lieux de stage relève du maître de stage. Celui-ci doit aviser l’employeur de l’interne, à savoir la Direction des Affaires Médicales du CHU de Brest, de toutes les absences constatées au moyen du formulaire prévu. En cas d’absences prolongées, le stage peut ne pas être validé.

Les congés de l’interne doivent se situer dans le cadre des cinq semaines annuelles que lui accorde son statut. En conséquence, les congés de l’interne ne peuvent se cumuler avec les absences du (es) maître(s) de stage. Aussi l’interne devra-t-il prendre ses vacances, en les coordonnant avec celles de son (es) maître(s) de stage, dans les limites prévues par la réglementation et après accord de son maître de stage coordonnateur. En cas de conflit, le maître de stage coordonnateur peut, comme tout chef de service et dans l’intérêt du stage, imposer les dates de vacances à son stagiaire.

Il est conseillé à l’interne de prendre 15 jours durant le semestre d’hiver et 3 semaines en période d’été.

Les congés sont également gérés par le CHU de Brest au moyen du formulaire prévu.

Essentiellement formative et aidante, elle a pour fonction d’aider l’interne à construire ses apprentissages et à développer ses compétences de futur généraliste, en s’appuyant sur les rôles d’un médecin exerçant en soins primaires ambulatoires et sur les problèmes de santé qu’il rencontrera. Il s’agit du rôle pédagogique essentiel des maîtres de stage et surtout du maître de stage coordonnateur qui fondent leur appréciation sur le déroulement du stage, sur le comportement de l’interne ainsi que sur l’analyse de son travail réflexif collecté dans le portfolio. Les maîtres de stage doivent motiver l’interne à écrire à propos des problèmes de santé rencontrés au cours du stage et doivent guider leurs apprentissages à partir de ce matériel. Ils doivent donc en prendre régulièrement connaissance.

Une évaluation plus formelle du stage est rédigée par le maître de stage coordonnateur en présence du stagiaire à l’issue du semestre. Elle tient compte du jugement porté par les autres formateurs de l’interne, que le médecin coordonnateur doit contacter. Cette évaluation est remise rapidement au secrétariat du Département de médecine générale. Elle fait partie des données écrites analysées par le tuteur de l’interne à l’occasion des entretiens semestriels.

Cette décision administrative est dévolue au maître de stage coordonnateur. Elle obéit aux mêmes règles que celles définies pour les semestres hospitaliers. Elle repose sur :

- l’assiduité de l’interne auprès de ses maîtres de stage en cabinet et des autres praticiens formateurs en structures hors cabinet. En particulier, un stage d’une durée inférieure à 4 mois n’est pas validable. Le contrôle des absences sur les lieux de stage relève du maître de stage.

- le jugement établi par l’ensemble des maîtres de stage sur le déroulement du stage, en tenant compte des indicateurs suivants :

.la réalisation des objectifs d’apprentissage de l’interne,

.le développement de compétences professionnelles en référence aux rôles du médecin généraliste

.la qualité du travail personnel de l’interne dans son portfolio,

.l’autonomie développée au cours du stage,

.le comportement de l’interne dans sa relation thérapeutique avec le patient,

.l’implication et la motivation de l’interne dans son stage,

.le degré de satisfaction de la clientèle.